Évaluer la vision d'un enfant consiste autant à adapter l'optotype au stade de développement de l'enfant qu'à examiner les yeux eux-mêmes. Choisir la bonne échelle fait la différence entre une mesure fiable et un patient frustré et peu coopératif. Voici comment se comparent les principaux optotypes pédiatriques et quand utiliser chacun d'eux.
Lea Symbols
Remarque : LEA SYMBOLS® est une marque déposée de Lea-Test Ltd. AcuityMaster n'inclut pas les LEA Symbols. Cette section est éducative ; pour les enfants préverbaux, AcuityMaster propose les optotypes HOTV, E de Snellen (Tumbling E), Landolt C et les optotypes imagés.
Les Lea Symbols (cercle, carré, maison, pomme) sont conçus pour les enfants préverbaux et pré-lecteurs, généralement à partir d'environ 3 ans. Les enfants peuvent nommer les formes ou les désigner sur une carte de correspondance, ce qui évite d'avoir à connaître les lettres. Les symboles sont calibrés pour se brouiller de manière équivalente au seuil, ce qui en fait un outil bien validé pour la mesure clinique de l'acuité chez le jeune enfant.
HOTV
Le test HOTV utilise uniquement les lettres H, O, T et V — choisies parce qu'elles sont symétriques et faciles à apparier. Il convient bien aux enfants d'environ 2,5 à 5 ans qui peuvent apparier les lettres sur une carte de réponse même s'ils ne savent pas les nommer. HOTV est largement utilisé dans le dépistage de l'amblyopie et dans des protocoles de recherche tels que les Amblyopia Treatment Studies.
Tumbling E
Le Tumbling E présente la lettre E pivotée dans quatre directions ; l'enfant indique de quel côté pointent les “branches”. Il exige que l'enfant comprenne et communique une direction, ce qui le rend adapté aux enfants un peu plus âgés ou plus coopératifs. Il est utile pour les patients non verbaux ou qui ne partagent pas l'alphabet de l'examinateur.
Landolt C
Le Landolt C — un anneau comportant une ouverture dans l'une de plusieurs positions — est l'optotype de référence de la norme ISO 8596. L'enfant identifie la direction de l'ouverture. Parce qu'il s'agit d'une forme standardisée unique à la géométrie définie, il est privilégié dans la recherche et pour la standardisation internationale, bien qu'il exige une bonne capacité à indiquer les directions.
Choisir selon l'âge et les capacités
| Optotype | Âge typique | Mode de réponse | Idéal pour |
|---|---|---|---|
| Lea Symbols | 3+ | Nommer ou apparier | Enfants préverbaux / prélecteurs |
| HOTV | 2,5–5 | Appariement avec une carte | Dépistage de l'amblyopie, recherche |
| Tumbling E | 4+ | Indiquer la direction | Patients non verbaux ou ne connaissant pas l'alphabet |
| Landolt C | 5+ | Identifier l'ouverture | Tests standardisés / de recherche |
N'oubliez pas l'effet d'entassement
Les enfants amblyopes lisent souvent bien mieux des lettres isolées que des lettres alignées : c'est le “phénomène d'entassement (crowding).” L'utilisation de barres d'entassement ou d'une ligne complète plutôt que d'optotypes isolés est essentielle pour détecter l'amblyopie, qu'un test à symbole unique peut totalement méconnaître.
Adapter le test à l’enfant, et non à l’âge indiqué sur le tableau
Les tranches d’âge sont un point de départ, non une règle. Un enfant de trois ans qui parle bien peut réussir des tâches d’appariement qu’un enfant de cinq ans timide ne tentera même pas, et le moyen le plus sûr de perdre une mesure pédiatrique est de commencer par un test que l’enfant va échouer. Commencez un cran plus facile que ne le suggère l’âge : il est facile de monter en difficulté, il l’est beaucoup moins de regagner la coopération d’un enfant après un échec.
Deux questions tranchent plus vite que n’importe quel tableau. L’enfant peut-il nommer ou apparier des formes de façon fiable ? Et acceptera-t-il d’interagir avec un inconnu à quatre à six pieds de distance ? Un enfant qui ne vous dit rien peut tout de même pointer avec assurance une carte d’appariement tenue par un parent.
Les cartes d'appariement modifient le test
Tout jeu d'optotypes exigeant une dénomination devient une tâche d'appariement dès l'instant où vous remettez une carte à l'enfant. Ce n'est pas un compromis — cela supprime le biais lié au vocabulaire et à la timidité, et c'est une pratique courante. La carte doit présenter les mêmes optotypes à une taille confortable, et l'enfant montre du doigt au lieu de parler.
Faites tenir la carte par le parent, et non par le technicien. Cela déplace la pression sociale hors de l'examinateur, et les parents sont plus patients. Informez d'abord le parent : pas de suggestion, pas de hochement de tête, pas de répétition de la lettre, et pas de “tu es sûr ?” lorsque l'enfant se trompe.
La distance de test en salle d'examen pédiatrique
Les jeunes enfants ne restent pas à 20 pieds. Des distances de test plus courtes sont normales et légitimes à condition que le logiciel recalcule la taille des optotypes à partir de la distance réelle plutôt que de supposer une salle d'examen standard — et à condition que la distance soit consignée, car un résultat à 10 pieds n'est pas comparable à un résultat à 20 pieds si l'on ne sait pas lequel est lequel.
L'ordre pratique consiste à établir la coopération à la distance qui fonctionne, puis à l'augmenter si l'enfant le tolère. Un test mené à terme à 10 pieds vaut mieux qu'un test abandonné à 20 pieds.
Interpréter honnêtement un résultat pédiatrique
L'acuité pédiatrique est plus bruitée que l'acuité de l'adulte, et ce bruit n'est pas symétrique — il fait presque toujours paraître la vision moins bonne qu'elle ne l'est. La fatigue, l'ennui et le manque de familiarité tirent tous le chiffre vers le bas ; rien ne le tire vers le haut. Considérez un unique mauvais résultat comme une raison de refaire le test plutôt que comme une constatation.
Ce qui compte bien plus que le chiffre absolu, c'est la différence entre les deux yeux. La différence interoculaire est le signal par lequel l'amblyopie se manifeste, et elle résiste à une mauvaise journée de l'enfant, car les deux yeux ont eu la même mauvaise journée. Une différence de deux lignes entre les yeux mérite attention même lorsque les deux chiffres paraissent acceptables.
L'occlusion est le point où le test pédiatrique échoue discrètement. Les enfants regardent en douce, et un cache adhésif ou un occluseur bien maintenu contribue davantage à l'exactitude du résultat que n'importe quel choix d'optotype. Si un enfant incline la tête, se tourne ou se penche pendant le test monoculaire, supposez qu'il a trouvé un moyen de voir autour de l'occluseur.
Séquence pratique pour un contrôle de l'acuité chez l'enfant
- Décidez entre dénomination et appariement avant que l'enfant ne soit installé, et préparez la carte à l'avance.
- Expliquez son rôle au parent, notamment celui de ne pas souffler les réponses.
- Occultez correctement. Vérifiez que l'enfant ne peut pas regarder à côté.
- Commencez nettement au-dessus du seuil pour que la première réponse soit une réussite.
- Utilisez une présentation avec effet d'entassement pour tout enfant évalué pour une amblyopie.
- Notez le jeu d'optotypes, la distance, la méthode d'occlusion et la coopération de l'enfant. C'est ce dernier point qui indique au prochain examinateur s'il peut se fier au chiffre.
Adaptez le test à l'enfant. Commencez par l'optotype le plus exigeant que l'enfant peut réaliser de façon fiable, et gardez une solution de repli plus simple sous la main. Une mesure que l'enfant peut réellement vous donner vaut mieux qu'un optotype “de référence” qu'il ne peut pas réaliser.
Comment AcuityMaster facilite les tests pédiatriques
AcuityMaster comprend des optotypes d'appariement HOTV, le E de Snellen (Tumbling E), le Landolt C et des optotypes imagés, ainsi que des barres d'encombrement pour l'évaluation de l'amblyopie et des cibles de fixation vidéo avec commande par pédale USB pour la réfraction. Vous pouvez passer d'un optotype à l'autre instantanément pour vous adapter à chaque enfant, sans changer de cartes ni de matériel.
Mark S. Brown, MD
Chirurgien oculoplasticien chez Oculo-Facial Consultants et fondateur de AcuityMaster. En exercice clinique depuis 1998, le Dr Brown a conçu AcuityMaster pour apporter à chaque salle d'examen des tests d'acuité correctement dimensionnés et calibrés selon la distance.