Les échelles Snellen et ETDRS mesurent toutes deux l'acuité visuelle, mais elles reposent sur des principes différents et répondent à des questions cliniques différentes. Comprendre quand recourir à l'une ou à l'autre — et comment convertir de l'une à l'autre — permet de garder une documentation défendable et des mesures comparables d'une visite à l'autre.
Le fonctionnement de l'échelle de Snellen
L'échelle de Snellen bien connue, introduite en 1862, présente une grande lettre unique en haut et un nombre croissant de lettres par ligne à mesure que l'acuité s'améliore. La taille des lettres diminue par paliers irréguliers, le nombre de lettres par ligne varie et l'espacement entre les lettres n'est pas normalisé. Snellen est donc rapide et intuitif pour un dépistage de routine, mais cela introduit aussi une variabilité : la ligne 20/20 comporte plus de lettres et un encombrement plus serré que la ligne 20/200, si bien que le test n'est pas d'une difficulté égale à tous les niveaux.
Le fonctionnement de l'échelle ETDRS
L'échelle ETDRS a été mise au point pour l'Early Treatment Diabetic Retinopathy Study afin d'éliminer cette variabilité. Sa conception est volontairement uniforme :
- Cinq lettres sur chaque ligne — un effet d'encombrement identique à chaque niveau d'acuité
- Progression logarithmique régulière — chaque ligne est 0,1 logMAR plus petite que celle qui la précède
- Espacement régulier entre les lettres et entre les lignes, proportionnel à la taille des lettres
- Cotation lettre par lettre — chacune des 5 lettres vaut 0,02 logMAR, ce qui offre une résolution plus fine que la cotation ligne par ligne de l'échelle Snellen
Comme chaque ligne présente la même difficulté, l'ETDRS produit des mesures plus reproductibles — c'est précisément pour cette raison qu'elle constitue la référence exigée pour les essais cliniques et le suivi longitudinal des pathologies.
Quand utiliser chaque test
| Utilisez Snellen pour | Utilisez ETDRS / logMAR pour |
|---|---|
| Le dépistage de routine de l'acuité | Le suivi des maladies rétiniennes (DMLA, rétinopathie diabétique) |
| Les cabinets à forte cadence | Le suivi de la réponse au traitement anti-VEGF |
| Les contrôles de réfraction généraux | Les essais cliniques et les protocoles de recherche |
| Les patients ayant une vision normale | La basse vision et la détection de faibles variations entre les visites |
Conversion entre Snellen et logMAR
Le logMAR (logarithme de l'angle minimal de résolution) est le score issu du test ETDRS. La conversion est fixe :
| Snellen (US) | Snellen (métrique) | logMAR |
|---|---|---|
| 20/200 | 6/60 | 1,0 |
| 20/100 | 6/30 | 0,7 |
| 20/40 | 6/12 | 0,3 |
| 20/20 | 6/6 | 0,0 |
| 20/16 | 6/4,8 | -0,1 |
Un logMAR plus faible est meilleur, et 0,0 logMAR équivaut à 20/20. Une variation de 0,1 logMAR correspond à une ligne ETDRS — soit cinq lettres.
Coter l'ETDRS lettre par lettre
Le principal gain apporté par l'ETDRS ne vient pas de l'optotype lui-même, mais de sa méthode de cotation. La cotation ligne par ligne à la Snellen — “20/40 moins deux” — écarte l'essentiel de l'information que le patient vient de vous donner. L'ETDRS se cote en comptant chaque lettre lue correctement sur l'ensemble de l'optotype et, comme chaque lettre vaut 0,02 logMAR, le nombre de lettres se convertit directement en score.
Le calcul exact dépend de la version d'optotype utilisée et de la ligne de départ : suivez donc la fiche de cotation fournie avec votre optotype plutôt qu'une formule de mémoire. Le principe, lui, ne change pas : cinq lettres font une ligne, soit 0,1 logMAR.
Imposez le choix forcé. Le protocole demande au patient de deviner chaque lettre, même lorsqu'il affirme ne pas la voir, et de poursuivre jusqu'à ce qu'il manque les cinq lettres d'une ligne. Les patients autorisés à s'arrêter dès qu'une ligne “paraît floue” obtiennent couramment un score inférieur d'une à deux lignes à leur acuité réelle, et cette erreur n'est pas constante d'une visite à l'autre — c'est précisément la variabilité que l'ETDRS vise à supprimer.
Ce qui constitue un véritable changement
Parce que les lignes ETDRS sont espacées de façon égale en logMAR, un changement a une signification précise :
- 5 lettres = une ligne = 0,1 logMAR
- 10 lettres = deux lignes = 0,2 logMAR
- 15 lettres = trois lignes = un doublement de l'angle minimal résolvable
Ce seuil de 15 lettres est la convention utilisée par les essais rétiniens pour définir un changement cliniquement significatif, et c'est la raison pour laquelle la réponse aux anti-VEGF est documentée en lettres plutôt qu'en fractions de Snellen. Un patient qui passe de 20/80 à 20/40 a gagné trois lignes ; décrire cela comme “amélioré à 20/40” consigne le résultat final mais en perd l'ampleur.
La variabilité test–retest sur un optotype ETDRS correctement administré est d'environ une ligne pour les yeux ayant une bonne vision, et plus large en basse vision. Une seule ligne de changement apparent ne constitue, à elle seule, la preuve de rien.
Pourquoi un même œil obtient des scores différents selon l'optotype
Deux optotypes, un seul œil, deux chiffres — et l'écart est systématique plutôt qu'aléatoire. Les lignes supérieures de Snellen comportent une ou deux lettres très espacées, si bien qu'il n'y a presque aucun effet d'entassement ; les lignes inférieures sont denses. Un œil dont l'acuité est réduite est donc testé dans des conditions plus faciles avec Snellen qu'avec ETDRS, et Snellen tend à indiquer une meilleure acuité qu'ETDRS en basse vision, l'écart se creusant à mesure que la vision se dégrade.
Conséquence pratique : ne comparez pas une mesure Snellen faite lors d'une visite avec une mesure ETDRS faite à la suivante en interprétant la différence comme une progression de la maladie. Si un patient fait l'objet d'un suivi, le type d'optotype, la distance de test et l'état réfractif doivent tous rester constants, et ces trois éléments doivent figurer au dossier à côté du chiffre.
Quand l'acuité passe sous le seuil de l'optotype
Si un patient ne parvient pas à lire la première ligne à la distance d'examen standard, l'étape suivante consiste à le rapprocher plutôt qu'à passer directement au compte des doigts. Diviser la distance par deux fait que chaque optotype sous-tend un angle deux fois plus grand, ce qui permet de retrouver la capacité de mesurer — et le score est ensuite ajusté en fonction de la distance réellement utilisée, raison pour laquelle cette distance doit être consignée.
Le compte des doigts, les mouvements de la main et la perception lumineuse sont des seuils plancher utiles, mais ils restent grossiers. Deux patients notés “CF à 2 pieds” peuvent avoir une vision sensiblement différente, et ni l'un ni l'autre ne peut faire l'objet d'un suivi des faibles variations dont dépendent les décisions thérapeutiques. Épuisez d'abord les possibilités de l'optotype.
Cinq habitudes qui protègent la reproductibilité
- Consignez l'optotype, la distance et la correction à chaque mesure. Un chiffre dépourvu de ces trois éléments n'est comparable à rien.
- Ne changez pas de type d'optotype en cours de suivi pour un patient sous surveillance.
- Conservez le même ordre de test — le même œil en premier, à chaque visite. Le second œil testé bénéficie de la familiarité avec les lettres.
- Randomisez ou faites tourner les optotypes lorsque le système le permet. Les patients vus fréquemment mémorisent effectivement les optotypes, et une ligne mémorisée se lit comme une amélioration.
- Maintenez un éclairage stable dans la salle. La luminance de l'optotype et la lumière ambiante influent toutes deux sur le résultat, et ni l'une ni l'autre n'est habituellement consignée.
L'idée fausse du 20/20
Le 20/20 n'est ni une vision parfaite ni un objectif à atteindre ; il correspond à l'acuité d'un œil normal résolvant une lettre sous-tendant cinq minutes d'arc à la distance de test. De nombreux yeux jeunes et sains lisent 20/15 ou 20/12,5, ce qui explique pourquoi les échelles ETDRS se prolongent au-delà de 0,0 logMAR vers des valeurs négatives. Noter “20/20” alors que le patient a en réalité lu deux lignes supplémentaires revient à écarter une information clinique réelle — et cela supprime la marge dont vous auriez besoin plus tard pour détecter un déclin précoce.
En pratique : utilisez Snellen pour la rapidité et ETDRS pour la précision. Si vous surveillez une pathologie rétinienne ou contribuez à la recherche, ETDRS/logMAR n'est pas optionnel — c'est sa conception à difficulté égale qui rend une variation de 5 lettres cliniquement significative.
Comment AcuityMaster gère les deux
AcuityMaster intègre à la fois Snellen (notations américaine, métrique et décimale) et les échelles ETDRS/logMAR complètes dans une seule application, avec des optotypes calculés à partir de votre distance patient-écran, conçu selon les normes ANSI Z80.21 et ISO 8596. Vous pouvez passer de l'un à l'autre instantanément sans changer de matériel : la même salle d'examen permet ainsi un dépistage rapide puis, pour le patient suivant, une mesure de qualité recherche.
Mark S. Brown, MD
Chirurgien oculoplastique chez Oculo-Facial Consultants et fondateur de AcuityMaster. En exercice clinique depuis 1998, le Dr Brown a créé AcuityMaster pour apporter à chaque salle d'examen des tests d'acuité correctement dimensionnés et calibrés selon la distance.